Brandstoffen Desimpel

Vennootschapsvorm:
- BVBA N.V. Firma Andere

Naam*:

Straat*:

Huisnummer*:

Bus:

Postcode*:

Gemeente*:

Telefoon of GSM*:

Faxnummer:

E-mail adres*:

Ondernemingsnummer:

Afwijkend leveringsadres?*:
Ja
Nee

Specifieer leveringsadres indien afwijkend van facturatieadres:

Mazouttype*:
- Gasolie diesel (personen- en/of vrachtwagens) Gasolie verwarming (huis en/of traktor) Gasolie verwarming extra (traktor)

Bestemming van de mazout*:
- Privégebruik Traktor

Indien mazout voor tractor, gelieve het vergunningsnummer op te geven:

Hoeveelheid te leveren mazout (In liters)*:

Wordt uw mazouttank blootgesteld aan vriestemperaturen?*:
Ja
Nee

Wenst u antistollingsaditieven toe te voegen?*:
Ja
Nee

Wenst u petroleum toe te voegen?*:
Ja
Nee

Levering kan plaatsvinden tijdens mijn afwezigheid*:
Ja
Nee

Totale inhoud van de tank (In liters)*:

Overvulbeveiliging*:
- Fluitsysteem Elektronische sonde andere beveiliging

Waar ligt de tank?*:
- bovengronds, links van het huis bovengronds, rechts van het huis bovengronds, voor het huis bovengronds,achter het huis ondergronds, links van het huis ondergronds, rechts van het huis ondergronds, voor het huis ondergronds,achter het huis tank in de oprit

Gelieve de ligging meer te specifiëren (indien nodig):

Geef de tekens op die in de afbeelding worden weergegeven*: